先來說一下下肢發展的骨頭排列變化
| 測量項目 | 出生 (Birth) | 3歲 (3 Yr) | 成人 (Adult) |
|---|---|---|---|
| 髖臼頂角度 (Acetabular roof) | 垂直線往外 7 度 | 垂直線往外 17 度 | — |
| 股骨傾斜角 (Femur: Angle of inclination) | 135 - 145 度 | — | 125 度 |
| 股骨扭轉角 (Femur: Angle of torsion) | 25 - 30 度前傾 (anteversion) | — | 10 - 15 度前傾 (anteversion) |
| 脛骨扭轉角 (Tibial torsion) | 5 - 10 度內旋 (internal) | — | 20 - 25 度外旋 (external) |
| 跟骨 (Calcaneus) | 22 度內翻 (varus) | — | 0 - 3 度內翻 (varus) |
| 結構項目 | 年齡 | 平均值 |
|---|---|---|
| 股骨頸角度 (Femoral neck-shaft angle) | 妊娠十六週 | 140度 |
| 妊娠三十二週 | 128度 | |
| 出生 | 135度 | |
| 一至三歲 | 145度 | |
| 四至五歲 | 135度 | |
| 九至十三歲 | 135度 | |
| 十五至十七歲 | 130度 | |
| 成人 | 125度 | |
| 股骨傾度 (Femoral version) | 妊娠十六週 | 前傾 12 度 |
| 妊娠三十二週 | 前傾 28 度 | |
| 出生 | 前傾 30 度 | |
| 一至三歲 | 前傾 35 度 | |
| 四至五歲 | 前傾 25 度 | |
| 十至十二歲 | 前傾 25 度 | |
| 十三至二十歲 | 前傾 14 度 | |
| 成人 | 前傾 15 度 |
- 髖外翻：出生時為150度：成年人為125~130度
- 髖內翻：角度小於125度
- 股骨前傾：正常的嬰幼兒角度超過25度，成年人在15度
- 股骨後傾：前傾角度小於15度
接著是臨床觀察發展的時序
- Toe walking 墊腳尖走路：3歲以下兒童會表現出來
- in-toeing 內八：可能是因為1)持續性的股骨前傾 2)脛骨內旋扭轉 3)蹠骨內收
- bow leg O型腿：常伴有外八，大多在1.5歲前消退
- knock knees X型腿：常伴有內八，大多在7歲前消退
- flat foot 偏平足：大多數兒童是柔軟性肩平足，墊腳尖時能看到足弓；在6歲前會消退
- crooked toes：在學會承重後就會消退
再給一張足部的發展
FPA是足部前進線與跟骨到第二蹠骨連線的夾角
輕度的內八是-5至-10度
中度的內八是-10至-15度
重度的內八是超過-15度
接下來講兒童的足部問題
- 內八足的成因
- 前足內八：一般的後跟中線到第三蹠骨內側
- 假若落在第三蹠骨外側，則代表有前足內收現象
- 外觀上，腳掌外側邊緣會有凸起，且第五蹠骨頭有明顯隆起
- 脛骨內旋：足跟中線與大腿中線的夾角，正常範圍在0~30度
- 假如小於0度，則代表為脛骨內旋
- 用prone姿，knee flexion 90度來測
- 假如小於0度，則代表為脛骨內旋
- 大腿股骨內轉角度過大：正常來說，內外展角度應分別為70度
- 當內轉角度大於70度，或與外轉角度比起來明顯來得大，代表股骨前傾
- 使用Craig's Test
- 當內轉角度大於70度，或與外轉角度比起來明顯來得大，代表股骨前傾
- 前足內八：一般的後跟中線到第三蹠骨內側
持續性髖關節位移（Progressive hip displacement）是指股骨頭從髖臼下方慢慢向外位移
有一佪叫Migration percentage(MP)的東西專門量化位移程度
而半脫位的程度是MP 10~99%之間
那持續性位移會導致關節受壓不均和引起關節軟骨退化＞導致關節受限與疼痛＞影響日常生活功能，如擺位，清潔，與個人照顧
臨床會評估：疼痛，粗大動作改變，步態，骨骼肌肉系統（脊椎，骨盤，下肢）
從前面拍攝的X光照片(AP)是標準測量方法
不過要注意的是，小於12個月的孩子用這個方法不準確
拍的時候，內收外展角度盡量放在正中，誤差值僅接受+-6度
骨盤不能有前後傾，對於有髖部固定式畸型或腰椎前凸的孩子要先做矯正才行
- 穩定：1年內增加小於10%
- 不穩定：1年內增加大於10%
- 假如孩子在30個月大，MP就達到15%，就要密切關注
- 若孩子30個月大，髖臼指數(AI)>30度，代表五歲時會有髖關節問題
正常MP應該為0%，在矯正年齡滿四歲後應少於10%
若MP大於30%，代表危險/異常
開刀的適應症為
MP>40%
一年MP增加速率>10%
AI>27度
接著有WGH他們根據偏癱小孩的髖關節，膝關，骨盤在矢狀面的運動學表現，分成了四型
- 第一型：在擺盪期出現垂足，但在支撐期有正常的背屈角度
- 第二型：不論在擺盪期還是支撐期，都有明顯的蹠屈（墊腳尖）
- 第三型：在第二型基礎上，膝關節的屈曲伸直明顯受限
- 第四型：在第三型基礎上，髖關節的屈曲伸直明顯受限
根據GMFCS分級，對髖關節進行監測
- GMFCS-I：
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- 3歲複查：確認GMFCS分級，即使是GMFCS-I的小孩也可能變成WGH IV，假如真是，那就要重點監測
- 5歲複查：若GMFCS不變，亦沒有其他異常，可結束監測
- GMFCS-II
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- 之後每年確認MP值，直到穩定為止
- 假如MP值在不穩定範圍，則持續追蹤到穩定，若以穩定，下次監測可放在4~5歲
- 4~5歲：確定GMFCS分級，監查是否為WGH IV，或MP值是否穩定
- 假如都穩定，下次監測可放在8~10歲
- 若MP不穩定，則切換回到每年監測一次
- 8~10歲：若GMFCS不變，MP穩定，亦沒有其他異常，可結束監測
- 若MP不穩定，則切換回到每年監測一次
- 若GMFCS分級有變，或WGH IV，那就要重點監測
- GMFCS-III
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- 第一次之後的六個月，再拍一次X光
- 接下來每六個月拍一次X光，直到MP達穩定為止，若以達穩定，則改為每一年監測一次
- 7歲：若以下條件同時符合，可以暫時中止，待到青春期再監測
- MP達穩定
- MP值<30%
- GMFCS分級穩定
- GMFCS-IV
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- 第一次之後的六個月，再拍一次X光
- 接下來每六個月拍一次X光，直到MP達穩定為止，若以達穩定，則改為每一年監測一次
- 7歲：若以下條件同時符合，可以暫時中止，待到青春期再複查
- MP達穩定
- MP值<30%
- GMFCS分級穩定
- 到了青春期後，要回到每年監測，直到骨骼成熟為止
- 特例：不論MP表現如何，若發現側彎或骨盤傾斜，必須切回來每六個月監測一次，直到骨骼成熟為止
- 第一次之後的六個月，再拍一次X光
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- GMFCS-V
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
- 第一次之後的六個月，再拍一次X光
- 接下來每六個月拍一次X光，直到七歲為止
- 7歲：若以下條件同時符合，可以放寬到每一年監測一次，直到骨骼成熟為止
- MP達穩定
- MP值<30%
- GMFCS分級穩定
- 特例：不論MP表現如何，若發現側彎或骨盤傾斜，必須切回來每六個月監測一次，直到骨骼成熟為止
- 第一次之後的六個月，再拍一次X光
- 第一次評估，大約在12~24個月大，利用AP去看
在以下情形發生時，要提升髖關節監測頻率
- 髖關節相關骨骼肌肉測量結果惡化：如ROM受限，肌肉長度縮短，肌張力變化（包括但不限於痙攣程度的改變）
- 動作功能惡化：如步態變差，站坐姿能力下降，或站坐姿耐受降低
- 出現結構問題：側彎，骨盤傾斜，明顯長短腳
- 出現或發展出新的＂姿勢性或結構性不對稱＂
- 日常照護或清潔衛生困難度增加
- 出現髖部相關疼痛，或是疼痛加劇
- 原因不明，有待進一步確認的疼痛
若MP值超過30%，出現髖關節相關疼痛，且合併其他骨科問題，需轉介給骨科醫師
髖關節監測的宗旨，是為了讓孩子在適當時期接受骨科評估，並制定出IMP
到了青春期，骨骼會迎來快速成長
女性在11歲進入
男性在13歲進入
但嚴重的CP小孩（GMFCS-IV/V）則會有延後現象
因為到了青春期快速成長，原本有髖位移問題的小孩，有可能會快速惡化
而原本沒有髖位移問題的CP小孩，在青春期時也可能會顯現出位移問題
當triradiate cartilage（三角幅射軟骨）已閉合，則代表骨骼已成熟
在患有神經肌肉側彎的小兒裡，骨盤傾斜發生率也是非常高，亦常見於GMFCS-IV/V
在步態上，骨盤會呈現後縮或傾斜；髖關節呈現內收或內旋；步長也會改變或不對稱性增加
測試髖部相關肌肉時，若想測量動態肌肉痙攣情形，可利用Modified Tardieu Scale(MTS)，主要測：髖內收肌群，hamstring
亦可利用MAS測髖內收肌群，hamstring，髖屈曲肌群
疼痛可能來源於皮膚，皮下組織，髖部周圍肌群，或是關節結構
且要觀察是在哪種情形下會疼痛，例如休息，特定姿勢，被動外展時被誘發