老人復健+失智症

人老了之後，身體的變化包括

聽力
- 聽力喪失：65歲以上在25到50%；75歲以上可達50%以上
- 可逆性聽覺障礙：耳垢，膽脂瘤，聽神經瘤，耳硬化，躁音引起的耳蝸受損
- 正常老化的話，聽覺敏感度下降（因為柯蒂氏體退化）
  - 可聽頻率範圍減少，無法聽高頻聲音
  - 難以分辨複雜的聲音
- 會影響到：溝通能力（社交問題，自我概念，情緒問題：焦慮易怒孤獨等），認知障礙，生活品質，影響身體功能
- 評估會做：測單邊耳還兩邊兒，理解分辨困難度（聽不到聽不懂），聽覺敏感度度，耳語測試
- 並且會做阻抗聽力測試(IA,測中耳)，耳聽傳射測試(OAE,測柯蒂氏體/內耳)，腦幹聽力反應(ABR,測神經性)
- 在照護上，可以找聽力學家，語言病理學家，ST一起討論；而且要注意安全問題，例如燒水聲，警可能聽不見要怎麼辦
視覺障礙：視力為20/40或更差；法定盲在20/20
- 常見的視覺障礙有
  - 老花眼：失去對焦近物能力（92%老人會有）
  - 白內障：>65歲95%
  - 青光眼：眼壓>=21mmHg
  - 老年性黃斑部病變：中央黃斑部細胞萎縮
  - 糖尿病視網膜病變
- 功能變化包括：視銳度下降，周邊視覺減少，暗適應能力下降
- 同時患有視聽覺障礙對以下問題有更高的機率：跌倒，髖骨骨折，高血壓，心臟病，中風
- 在照護上，可以給他
  - 配戴眼睛，教導盲文（困難，老人嘛），ST教導溝通技巧，使用低視能輔具（low-vision aids）復健
  - 東西盡量放大（字體放大，大按鈕電話），觸覺反饋，聽覺輔助
跌倒：
- 發生率>65歲30%，>80歲50%；女性>男性（可能因為女比男長壽）
- 在老人人口中，有10~20%的因為跌倒傷害；3~5%造成骨折；65歲以上因跌倒而造成TBI屬常見原因
  - 若發生髖骨骨折，14~36%會在一年內去世
- 危險因子包括：低BMI，低骨骼密度，有CVA病史，有飲酒，有跌倒史，步態問題（髖屈曲增加，膝關節能力下降，步態不穩，步速變慢）
- 生理變化包括
  - 肌少症，髖姿勢變化且外翻畸型增加，重心改變，身體姿勢搖晃增加，翻正反應及反應能力下降，反應時間變長，視覺退化
  - 震動覺降低及本體感覺改變，行動能力受損，姿勢性低血壓，平衡障礙，血管張力失調性昏厥
  - 憂鬱，混沌，失智症等其他認知功能缺陷問題
  - 認知功能障礙，憂鬱症狀，姿勢性低血壓，是導致步態功能障礙的最主要原因
- 會造成的影響包括
  - 行走能力失能：導致至自主能力，幸福感，獨立性下降
  - 害怕跌倒：使功能退化，久臥在床，虛弱無力，社交孤立
  - 疼痛
- 評估要去看跌倒史，跌倒時的情景，相關的症狀，以及查看有沒有會導致跌倒的共病
- 身體檢查內容有
  - 生命徵象（血壓），視聽覺障礙，心率不整，血管雜音，姿勢不穩，ROM受限，足部問題
  - 步態功能障礙，下肢無力，心智狀況改變，輔助使用情形，FIM，time up and go test(正常人在10~20秒內)
    - FIM：2大項6小項共18項目（運動功能及認知功能）
      - 每一項最高分7分(1~5需照護,6和7可獨立)
      - 最高分數126，最低為18
        126完全獨立，108有條件獨立，90輕度依賴，72中度依賴，54重度依賴，36極重度依賴，18完全依賴
    - 會有一種叫原發性老年性步態障礙的變化
      - 寬BOS，小碎步，手臂擺動小，駝背姿勢，hip knee flex，轉身不穩且僵硬，起步困難，有跌倒傾向
        （有可能是未知疾病的前兆）
- 介入措施抱括衛教，執行運動計劃，改善身體功能障礙，給予適當的輔具，檢視用藥
- 訓練上，教導正確的移位技巧，給予中等強度運動，阻力運動（2~3次/w），太極拳
- 最後還要到訪家中進行家中環境評估與改造
骨質疏鬆症
- 流失較快速的部份有骨盤，椎體，近端股骨，遠端橈骨
  - 女性>男性；在1/3停經後女性，以及1/2 75歲以上人口會患有此問題
- 類型包括
  - 局部性
    - 如原發性疾病：RSD（反射性交感神經失養症），暫時性骨質疏鬆症
    - 亦可見於其次發性問題：久臥在床，固定不動，發炎，腫瘤，壞死
  - 廣泛性
    - 停經後骨質疏鬆症：因缺少雌激素，每年流失約3~5%
    - 老年性骨質疏鬆症：每年流失約0.5~3%
    - 第三型骨質疏鬆症：可見於其他疾病的過程，此情況為可逆
- 假如骨密度(BMD)低於2.5個標準差(SD)，即可判定為骨質疏鬆症
  - 檢查上可從柔軟度，身高體重，肌力，脊椎狀況下手
  - 亦可利用雙能量X光吸收儀(DEXA)監測骨密度（標準）
  - 其他的包括CT和超音波檢查
- 預防手段有：吃藥，飲食調整
  - 進行運動
    - 負重運動（wolff's law），有氧，阻力運動有助增加骨密度（）
    - 建議每周三次，每次30m
    - 做健走及爬樓梯
      - 健走可增加脊椎和髖骨密度
    - 但要注意不要有前彎動作(可導致楔型骨折)，應做以後伸為基礎的運動
    - 太極拳也可以
    - 禁忌包括：避免腰部旋轉及前彎，避免做仰臥坐起及骨盤前傾運動，避免提重物，避免不良姿勢
- 跌倒伴隨的骨折有
  - 髖部：在80歲老人中，1/3女性或1/6男性曾經有髖部骨折
    - 90%屬轉子骨折及股骨頸骨折
    - 術後復健：PROM，AAROM，等長肌力訓練，早期下床承重
  - 脊椎：會導致總身高減少15~20%
    - 處置方式有：疼痛控制，亦可利用NSAID，TENS，每2小時熱敷，間歇性冰敷，背架，
營養不良
- BMI18~20為過輕，<16為營養不良
- BMI>24為過重，>27為營養不良
憂鬱症
- 在老人中屬最常見心理問題，可能導致體重減輕，失眠，疲勞，也同時可能存在其他疾病問題，盛行率為17~37%
- 重度憂鬱症也是要注意的點，根據DSM-IV標準，符合以下五種或以上即可確定為重度憂鬱症
  - 情緒低落，興趣減少，體重增加或減輕，失眠或嗜睡，躁動或遲滯，疲勞，覺得自己沒用，專注力下降甚至出現自殺傾向
譫妄：在常期住院老人屬常見，可分為活動低下型跟躁動型
- 有波動型的意識水平，在心理，行為，感情上全面性受損
- 通常為急性發作且暫時性
- 可能是身體疾病或藥物引起
- 40%的譫妄患者有幻覺(幻視>幻覺)，且日落後比日出後常見
失智症：等下提

失智症

失智症：是指在完全清醒下，部份或全部智能功能受損，包括抽象能力，判斷及解決問題能力，語言能力，人格
- 65~74歲有3%，75~84歲有18.7％，85歲以上有47%；在台灣盛行率為2~4％，約有15000到38000位患者
- 包含記憶衰退及至少一種認知功能受損（例如失語、失認、失用症等等）
- 失智症不是一種正常老化的現象
- 可逆性失智症包括：
  - 酒精濫藥問題，心肺疾病，代謝與內分泌問題，感染，神經疾病，吃某些藥物引起，其他因素
- 不可逆失智症：發病到死亡平均為8.1年
  - 介入原則：
    - 將殘餘功能最大化發揮
    - 針對喪失功能做復健
    - 衛教照顧者
  - 不可逆的成因包括
    - 退化性（如阿茲海默症）；感染性；血管型（如多發性梗塞失智症）；其他原因
      - 血管型失智症：亦稱多發性梗塞失智症，智失智症主因15~20%（第二大主因），在發生內3年死亡率較AD高
        與AD相比突然，年紀較輕且多為男性
        病人能對自己身體問題有一定了解(自知)，但人格不穩定
        步態通常為異常
      - 阿茲海默症AD：佔失智症主因60~70%，在屍檢前都無法確診
        機制，成因不明，亦無治癒手段；目前僅有藥物減緩惡化過程
        解剖後可看見澱粉狀蛋白形成纏結，變成斑塊而阻塞腦部，影響傳導
        危險因子包括：
        年紀，家族史，頭部創傷，臨床憂鬱症，低教育程度，較小頭圍或大腦尺寸，記憶衰退，女性>男性
        評估可以做：病史詢問（問患者家人），身體檢查，ADL評估，MMSE
        MMSE：24分或以上為正常，共11項30分（用於篩檢認知功能）
        AD分期為：
        第一期輕度（發現問題）：功能技巧或定向感喪失，健忘，缺乏自主性
        第二期中度（對抗病魔）：記憶逐漸消失，開始有認知功能喪失，有精神病症狀
        第三期重度（聽天由命）：植物人症狀，可能會出現癲癇，因疾病而亡
        Reisberg's Stages：一共有七級，分四期
        第一級：已患疾，無症狀
        第二，三級（早期AD）：開始健忘，易迷路，名字和單字識別困難，亂放東西
        第四，五級（中期AD）：在沒有提醒下，執行多步驟任務有困難
        第六，七級（晚期AD）：喪失對周圍環境的意識，喪失語言能力，喪失最基本的運動技巧
        Barthel Index：共十項，100分
        內容包括，進食，洗澡，梳洗，穿脫衣，大便控制，小便控制，如廁，床椅轉位，平地走動，上下樓梯
- 照護與治療
  - 維持智力/認知功能的條件：
    - 無基因缺陷；持續且穩定的營養，神經傳導，神經化學物質之供給；不間斷氧供給；正常血液生理化學狀況
    - 正常肝腎功能；以免有害刺激侵害；最適當的感覺刺激、智力刺激，與情緒平衡
  - 學習的效率取決於：干擾（越少越好），節奏，組織化，溝通
    - TECHNIQUES FOR MAXIMIZING THE EFFICIENCY OF OLDER ADULT LEARNERS（最大化老人學習之技巧）
      - 使用媒介
      - 選擇對各案有意義的學習活動
      - 使用具體範例讓學習更容易
      - 提供支持性學習環境
      - 使用中立或支持性之回饋，避免使用具挑釁之語氣回饋
      - 獎勵所有反應，給予好反應之獎勵>壞反應
      - 結合視覺與聽覺促進學習過程
      - 主動學習更有效率
      - 設計情景時，需考量任務較易被完成
  - Arndt-Schultz Principle：指年輕大腦跟老年人大老的應激反應差異
    - 刺激閾值與時長需更高
    - 生理反應微弱，不明顯且缺乏一致性
    - 到達閾值時，增加刺激量會引發更大反應（與年輕人一致）
    - 安全的治療刺激範圍較窄
  - Law of Initial Values：適用於生心理狀況
    - 低初始值，變化量高；高初始值，變化量少
      - 所以要先測出基準值，再按照當日初始值調整計劃強度
  - 生理時鐘：將訓練安排在一天內狀態最好的時段以達到最大治療效果
  - 環境影響

失智症

留言區