SCI（十五）輪椅

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這一節講到輪椅，包括了

輪椅的選擇與配件
輪椅技巧
治療策略
功能性預期

先來講輪椅，可以分成了電動輪椅跟手動輪椅

手動輪椅就是輕，便攜，而且可以作為運動的項目去改善體能
電動輪椅就更適合長距離，而且一沒辦法自己手推的輪椅的會更加適用
缺點也很明顯
手動輪椅可能會造成患者疲勞，上肢疼痛等(overuse)
電動輪椅也一般較大，很重，比較需要更加大的空間來用，沒辦法用一般的車輛來運送，且無法讓患者把輪椅當成運動項目

而電動輪椅也分成了：固定型，後傾型(tilt,整體後傾，髖關節角度不變)，後仰型(recline,只有背後仰，髖關節角度增大)，以及後傾後仰復合型

接下來再細說一下後傾型跟後仰型

首先是後傾型，像剛說的，髖關節角度不變
優點包括不容易產生痙攣，產生剪力較少
缺點包括不利於ROM，假如是腿部尿袋，會讓尿液逆流，且假如有膝上托盤，上面的東西很難固定

接下來講後仰型，髖關節和膝關節角度會增加
優點包括有利於ROM，對於間歇性導尿也更加容易
缺點包括可能會產生痙攣，背部可能會產生剪力

電動輪椅的操控有比例式（搖桿，頭部控制系統）以及按鈕式（呼吸控制，舌觸鍵盤）

接著講輪椅的技巧，包括

忍受直立姿勢（雖然轉位也有提到但還是再寫一下）
- 主要對付的是姿勢性姿血壓（T6以上患者較為常見），所以要在學輪椅技巧之前，要先讓患者忍受得住姿勢性低血壓
- 應對的策略包括
  - 用後仰型輪椅慢慢回正到直立（高背輪椅：有頭配支撐，可預防姿勢性低血壓）
  - 將床頭抬高雙腳垂在床邊
  - 使用像彈力襪，束腹等配件
輪椅上的姿勢定位
- 假如患者有肱二跟三頭肌支配，可以利用代償跟慣性控制軀幹
- 但假如兩者都沒有，會很難，所以會利用到頭肩來移動軀幹（會使用到脊椎旁肌肉，SCM，斜方肌且至少達到2/2+的肌力）
減壓
- 讓承重的部位恢復供血，假如是良好的坐姿壓力會集中在坐骨結節
- 減壓的方法有
  - 坐姿下撐起：利用肱三將臀部整個抬起
  - 重心轉移：前傾或左右傾進行局部減壓
    - 坐輪椅時可以用手臂勾住一邊輪椅的扶手，使另一邊臀部抬高
  - 後傾/後仰型輪椅：就後傾或後仰，減壓完再回正

平坦地面的輪椅移動能力
- 假如是C4以上的患者，因缺乏肱二和三角肌，會推薦用電動輪椅
- 那有一些輪椅的手推輪圈會有突起的推把，假如手部活動有問題，肌力不足等的患者也能自己推
  - 主要利用肱二和三角肌來推（肩和肘屈曲）
- 還有就是一般的平滑輪圈
  - 前向推進
    - 假如，手指屈肌沒有支配（沒有C8）
      - 手掌抵住輪圈，保持肘彎曲，肩內旋
      - 利用肘伸直，搭配肩內收，外旋，屈曲，用力推出去（這個動作需要強大的肌力）
  - 後向推進
    - 假如，手指屈肌沒有支配（沒有C8）
      - 抵住輪圈
      - 利用肘伸肌將輪圈向後帶，並利用肩胛下壓繼續往後
克服障礙物
- 斜坡路：上去這種路，會有一定的向後翻倒風險，且比起平地需要更大的力氣；而且練習不應只限應對1:12坡度的斜坡
  - （短直角邊1 inch，長直角邊12 inch）
- 路緣（高低差）
  - 向前上路緣：下肢癱瘓的患者可以應付6inch(15cm)高的路緣，而C6損傷的患者可以應付2~4inch(5~10cm)
    - 這個動作是不需要用到肱三和手指抓握的，著重從靜止狀態（較依賴肌力，空間需求少）或利用慣性（需要助跑空間）登上去
      - 靜立位置登上路緣
        起始：距離路緣數inch
        用力將前輪登上路緣，並將前後退後到路緣邊緣
        把手放到輪圈後方，開始用力推，達成登上去（假如身體前傾也可以讓後輪更容易登上去）
  - 向後下路緣：其實向前還是向後都可以，但一般向後會更簡單（一樣不需要肱三跟指握的）
    - 在下路緣時，輪椅兩個輪子平行對齊路緣邊緣，並且身體向前傾
    - 要下的時候直接向後推輪子
    - 之後原地小幅度的自轉，使前輪也下來路緣
- 樓梯：分成了上跟下
  - 將臀部放在樓梯上上樓梯：對於上肢肌力支配正常的患者來說是可行的，雖然速度較慢，但所需的的肌力也較少
    - 首先是轉位到樓梯上，將輪椅向後傾倒在樓梯上
    - 自己上一階，調整自己雙腿，將輪椅拉高一階
    - 輪椅穩定後，繼續下一步往復上樓梯
  - 坐在輪椅上向後上樓梯：對於上肢肌力支配正常的患者來說是可行的，需要用到安全帶，或者將大腿近端跟輪椅坐面固定住
    - 先繫好安全帶（固定好），將輪椅後傾倒在樓梯上
    - 雙手擺在後方上一階樓梯，用力撐，慢慢的撐上樓梯
  - 坐在輪椅上向後下樓梯：對於上肢肌力支配正常的患者來說是可行的，雙手握住扶手，靠近扶手的那隻手握得較另一隻手低
    - 輪椅退後到樓梯邊緣，雙手握緊扶手，慢慢的下樓梯
  - 將前輪翹起向前下樓梯：對於上肢肌力支配正常且精通輪椅技巧的患者來說是可行的；跌倒風險也較高，樓梯面較寬，較短的樓梯上比較安全
    - 將輪椅保持翹前輪姿勢，後輪平行抵在樓梯邊緣
    - 控制好，慢慢下落，途中可以推拉輪圈，以穩定輪椅
- 狹窄的門口
  - 起始貼近門口，一腳從腳踏移開，收起腳腳踏
  - 用力撐起身體坐到輪椅扶手上
  - 透過上拉坐墊，將輪椅變窄
  - 用手拉門邊，讓輪椅被拉動通過門口
- 安全跌倒技巧
  - 向後跌倒時，身體盡量前傾低頭（下巴貼近胸口），並抓住輪圈，所以著地時，應該是輪椅推把承受重擊力，而不是背或後腦
    - 也可以一手握緊輪圈，一手握緊同一邊的扶手，避免膝蓋撞擊到臉部
- 跌倒後回復直立姿勢
  - 跌倒後，腳勾住座墊前緣（應該是指膝窩跨過座墊），先握住扶手將軀幹拉高一點
  - 然後一手放在後方撐住地面，另一手握住對側的輪子
  - 手用力撐起的同時，在輪子的手將輪子往後拉，慢慢的搖擺拉起來
  - 慢慢拉起後，撐在地面的手也緩緩的向前移動，最後恢復直立

然後來講策略，包括了

翹前輪：就是前輪翹起，僅以後輪支撐
- 在翹起的時候，軀幹可以稍微前傾，讓重心保持在輪椅的BOS上；在學習時也可以在有地毯的環境中，藉由地毯的阻力掌握控制翹前輪方法
- 翹起所需的角度取決於輪椅後輪軸的位置
以翹前輪姿勢向前滑行
- 起始在翹前輪姿勢，接著稍微將前輪放下一點
- 之後向前推進並抬輪前輪，這樣又會保持平衡的翹前輪姿勢，並繼續因慣性前進（我猜是這樣，我腦補的）
練習坐在扶手上保持平衡
- 用單臂支撐，坐在扶手上，保持動態平衡；治療師應在患者練習時提供保護

最後是功能性預期，會從患者保留的level分成

C1~C4保留
- 典型預期表現
  - 因缺乏自主上肢來使用手動輪椅或搖桿式的電動輪椅，所以會使用頭部控制，呼吸控制，以及舌觸控制的電動輪椅
  - 減壓部份，可以用後傾或後仰功能的輪椅以達成獨立減壓
  - 擺位則完全依賴他人協助
- 出乎預期表現
  - C4保留且部份保留C5運動功能，就有可能可以使用手控式電動輪椅；在姿勢調整上，也可以達成直立>側傾，側傾>直立
C5保留
- 典型預期表現
  - 在未鋪地毯的地面用手動輪椅能做到部份獨立
  - 用搖桿式電動輪椅能做到獨立
  - 減壓部份
    - 後傾/後仰輪椅電動輪椅能做到獨立減壓
    - 手動輪椅透過側傾方法能做到部份獨立或獨立
  - 調整軀幹和臀部的擺位需完全依賴或部份協助
- 出乎預期表現
  - 在減壓上，不使用特殊座椅情況下，可達到獨立
  - 調整軀幹和臀部的擺位可達到獨立
C6保留
- 典型預期表現
  - 在未鋪地毯的室內環境下使用手動輪椅，可達到獨立
  - 使用搖桿式電動輪椅可達到獨立
  - 面對如1:12斜坡等輕微障礙時，需要部份協助到完全協助
  - 減壓部份
    - 後傾/後仰輪椅電動輪椅能做到獨立減壓
    - 使用手動輪椅時，可透過撐起，前傾，側傾，達到部份協助到獨立
  - 調整軀幹和臀部的擺位可達部份協助到獨立
- 出乎預期表現
  - 可在社區環境中達到獨立
  - 面對輕微障礙時，可達到獨立（1:12斜坡，2~4inch路緣，稍微不平坦地面等）
  - 使用手動輪椅時，可透過撐起，前傾，側傾進行減壓，達到獨立
  - 調整軀幹和臀部的擺位可達獨立
C7保留
- 典型預期表現
  - 使用手動輪椅在室內外平坦地面可實行長距離移動，在社區中移動，皆可獨立
    - C7以下是個分界線，是可以獨立使用手動輪椅的界線
  - 面對輕微障礙物可達部份協助到獨立；不平整路面或路緣需部份協助到完全協助
  - 手撐起來的方式達到獨立減壓
  - 調整軀幹和臀部的擺位可獨立
- 出乎預期表現
  - 面對輕微障礙物能獨立，包括1:12斜坡，4 inch路緣，稍微不平坦路面
C8保留
- 典型預期表現
  - 使用手動輪椅在室內外平坦地面可實行長距離移動，在社區中移動，皆可獨立
  - 面對輕微障礙物可達部份協助到獨立；不平整路面或路緣需部份協助
  - 手撐起來的方式達到獨立減壓
  - 調整軀幹和臀部的擺位可獨立
- 出乎預期表現
  - 面對輕微障礙物能獨立，包括1:12斜坡，4 inch路緣，稍微不平坦路面，狹窄門口；以及能安全跌倒
T1及以下
- 典型預期表現
  - 使用手動輪椅在室內外平坦地面可實行長距離移動，在社區中移動，皆可獨立
  - 面對障礙物能獨立，包括比1:12更斜的斜坡，4~5inch路緣，狹窄門口；能安全跌倒，用臀部坐在樓梯上上樓梯，以及握住扶手下樓梯
  - 手撐起來的方式達到獨立減壓
  - 調整軀幹和臀部的擺位可獨立
- 出乎預期表現
  - 面對障礙物能獨立，包括高於6 inch路緣；能坐在輪椅上直接上樓梯，以及翹前輪方式下樓梯

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